درمان ضایعات پیش سرطانی وسنگ فرشی غددی درجه بالا

مقدمه:

  ضایعات درجه بالای سرویکس (  گردن رحم) با منشأ سلول های سنگفرشی (HSIL) به ضایعاتی اطلاق می شود که سلول های آنها در پاپ اسمیر(آزمایش سلول های گردن رحم) نسبتاً یا بسیار تغییرِ شکل یافته دیده شود.  خانمی در پاپ اسمیرش HSIL مشاهده شود، باید آزمایش های بیشتری برای بررسی وجود سلول های سرطانی انجام دهد. در حالی که حدود 2% از خانم هایی که HSIL دارند دارای سرطان مهاجم هستند، 20% از خانم هایی که HSIL دارند اگر درمان های لازم را انجام ندهند دچار سرطان سرویکس می شوند.
  ناهنجاری های سرویکس با منشأ سلول های غددی (AGC) به سلول های غددی که در بررسی سلول های سرویکس غیر عادی به نظر می رسند گفته می شود. سلول های غده ای مدخل و دهانۀ سرویکس را پوشانده اند. AGC خیلی رایج نیست ولی در صورت وجود ، بیمار باید آزمایش های بیشتری انجام دهد. AGC می تواند در نتیجۀ بیماری های خوش خیمی مانند پولیپ های سرویکس یا بیماری های بدخیمی مانند سرطان سرویکس، سرطان آندومتر (سرطان بافت پوششی رحم) ، سرطان تخمدان یا لوله ای فالوپ ایجاد شود.

  ضایعات درجه بالای سرویکس با منشأ سلول های سنگفرشی (HSIL):

HSIL به تغییر سلول های سرویکس به سلول های پیش سرطانی اطلاق می شود. حدود 2% از خانم هایی که با  HSILمراجعه می کنند از همان اول دارای سرطان مهاجمِ سرویکس هستند و 20% بقیه که HSIL دارند اگر درمان های لازم را انجام ندهند، بعد از چند سال دچار سرطان سرویکس می شوند. معمولاً اگر ضایعات پیش سرطانی برداشته یا تخریب شوند، از بروز سرطان سرویکس جلوگیری می شود.

ارزیابی HSIL:

برای تمام خانم هایی که نتیجۀ پاپ اسمیر HSIL را نشان داده است، آزمایش های بیشتری توصیه می شود:
·  کولپوسکوپی سرویکس به همراه نمونه برداری از نواحی غیر عادی و کورتاژ درون آن (ECC).  کارهایی که باید بعد از کولپوسکوپی انجام شود به نتایج آن بستگی دارد.
اگر پزشک نتواند با استفاده از میکروسکوپ به خوبی تمام سرویکس را بررسی کند، توصیه می شود که نواحی غیر عادی با جراحی برداشته شوند. ( مثل برداشت ناحیه مورد نظر با کمک الکتریسیته، کونیزاسیون(بیوپسی مخروطی)).
·  گاهی بیمار و پزشک تصمیم می گیرند همان زمانی که ناحیۀ غیر عادی در کولپوسکوپی دیده می شود، ضایعه برداشته شود. به این روش "ببین و درمان کن" گفته می شود. این روش برای خانم های باردار یا زیر 20 سال توصیه نمی شود.

  کولپوسکوپی :

کولپوسکوپی روشی است که به پزشک کمک می کند تا سرویکس را به خوبی بررسی و مشاهده کند. این کار معمولاً بعد از یک پاپ اسمیر با نتیجه ای غیر نرمال انجام می شود. وضعیت بیمار هنگام کولپوسکوپی مشابه وضعیتی است که بدن در معاینه لگن و واژینال قرار می گیرد. از وسیله ای  به نام اسپکولوم برای باز کردن سرویکس و دهانۀ واژن استفاده می شود و کولپوسکوپ خارج از بدن قرار می گیرد.
  کولپوسکوپ ظاهر درون سرویکس را بزرگتر نشان می دهد. این وسیله کمک می کند تا پزشک بهتر بتواند محل و اندازۀ هر ضایعه ای و تغییرات کاپیلاری ها(عروق خونی کوچک) در سطح سرویکس راببیند. تغییرات کاپیلاری ها از طریق پاپ اسمیر یا تست HPV مشخص نمی شوند، ولی علائم مهمی در ناهنجاری های حاد سرویکس است.
هنگام کولپوسکوپی، ممکن است مقدار کوچکی از ناحیۀ مورد نظر برداشته شود (بیوپسی).برای انجام بیوپسی به بی حسی احتیاجی نیست چون بیوپسی فقط کمی باعث درد و ناراحتی می شود.
خانم هایی که نتیجۀ پاپ اسمیرشان یکی از HSIL یا AGC را نشان می دهند، بهتر است حین کولپوسکوپی از ناحیۀ داخلی سرویکس نمونه برداری شود، این کار کورتاژ درون سرویکس (ECC) نام دارد. کورتاژ به معنای خراش دادن است. خانم های باردار نباید ECC داشته باشد چون ممکن است بارداری را دچار مشکل کند.

  درمان و برخورد با HSIL بعد از کولپوسکوپی:

بیشتر افرادی که نتیجۀ پاپ اسمیرشان وجود HSIL را نشان داده است، هنگام کولپوسکوپی بیوپسی هم انجام می دهند. نمونۀ گرفته شده به پاتولوژیست داده می شود تا وجود شواهدی مبنی بر تغییرات پیش سرطانی به نام نئوپلازی(تغییر غیر عادی سلول) درون سرویکس (Cervical Intraepithelial Neoplasia / CIN)  را بررسی کند.این تغییرات به سه دستۀ خفیف (CIN1) ، متوسط و شدید (CIN 2 , CIN 3) تقسیم بندی می شود.
  راه کارهایی که در زیر پیشنهاد می شود برای خانم هایی که باردار نیستند و بالای 20 سال مناسب است.

CIN 2  و بالاتر:

اگر پزشک بتواند هنگام کولپوسکوپی تمام سرویکس را ببیند و بیوپسی وجود 3یا  CIN 2 را نشان دهد، توصیه می شود تا ناحیه مورد نظر برای جلوگیری از بروز سرطان برداشته شده یا تخریب شود ، چون اگر درمان نشود از هر 5 خانم یک نفر به سرطان سرویکس مبتلا می شوند.
اگر پزشک نتواند حین کولپوسکوپی کل سرویکس را ببیند یا کورتاژ سرویکس وجود CIN را نشان دهد، توصیه می شود تا ناحیه غیر عادی برداشته (و نه تخریب) شود.
به تعویق انداختن درمان برای خانم های بالای 21 سال با CIN2,3 توصیه نمی شود.

  CIN 1 یا وجود HSIL:

درکولپوسکوپی ممکن است تعدادی از ضایعات CIN دیده نشوند. اگر خانمی HSIL داشته باشد ولی کولپوسکوپی/بیوپسی ضایعۀ درجه بالایی را نشان ندهد، بیمار و پزشک باید تصمیم بگیرند که چه کارهای دیگری باید انجام شود تا بتوان مطمئن شد ناحیه بدخیمی از قلم نیافتاده است.
 
به این منظور می توان ازگزینه های زیر استفاده کرد :
·  نظارت و بررسی های مستمر، از جمله انجام کولپوسکوپی و بررسی سلولی سرویکس بعد از 6 و 12 ماه. در این مراجعات ، پزشک باید بتواند تمام سرویکس را ببیند و نتیجۀ کورتاژ درون سرویکس باید منفی باشد. این روشی است که معمولاً خانم های جوان برای آن که بعدها بتوانند باردار شوند، انتخاب می کنند.
اگر نتیجۀ این تست ها منفی باشد، فرد می تواند به انجام روتین تست های سالانه باز گردد.
اگر هر کدام از تست ها نشان دهندۀ طولانی شدن HSIL باشد، توصیه می شود تا نواحی غیر عادی برداشته شود.
·  برداشت (و نه تخریب) نواحی غیر عادی. معمولاً پزشک تجویز می کند تا ناحیۀ غیر عادی برداشته شود چون هم می توان آن را از بین برد و هم با قطعیت نوع ناهنجاری را تأیید کرد.
·  در بعضی موارد، پزشک توصیه می کند تا یک متخصص، بیوپسی و آزمایش سلولی فرد را بررسی کند. به این منظور نمونه ها به یک پاتولوژیست (آسیب شناس) فرستاده می شود تا آن ها را بررسی کند. اگر متخصص تغییرات متوسط تا شدیدی را در سلول های سرویکس مشاهده کند، پزشک برداشن ناحیه تغییر یافته را توصیه می کند. اگر پاتولوژیست تغییرات خفیف یا متوسطی را در سلول مشاهده کند، احتمالاً پیشنهاد می شود که بیمار هر 6 ماه، بررسی و آزمایش سلولی و کولپوسکوپی انجام دهد.

کارسینوم (سرطان) سلول های سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma):

  اصطلاح پزشکی است که برای سرطان سرویکس استفاده می شود. در خانم هایی که مشکوک به این نتیجه هستند، بیوپسی همراه با کولپوسکوپی انجام می شود.
  اگر بیوپسی وجود سلول های سرطانی را تأیید کند، حتماً اقدامات درمانی باید صورت بگیرد.

اختلالات سلول های غده ای (Glandular cell abnormalities/AGC):

سلول های غده ای در داخل سرویکس (در کانال اِندوسرویکال)، آندومتر(پوشش داخلی رحم)، لوله های فالوپ یا تخمدان وجود دارند.
 
ارزیابی :

  تمام خانم ها با تشخیص AGC باید آزمایش های بیشتری از جمله تست HPV، کولپوسکوپی، بیوپسی سرویکس، کورتاژ درون سرویکس و گاهی بیوپسی آندومتر انجام دهند. این آزمایش ها به این دلیل است که 40-10% از خانم ها با سلول های غده ای تغییر شکل یافته ، دارای نواحی پیش سرطانی یا سرطانی در سرویکس خود هستند.
این آزمایش ها معمولاً در یک جلسه انجام می شود.
·  تست HPV : در این تست یک برس درون سرویکس کشیده می شود، سپس آن در یک ویال (شیشه) حاوی محلول نگه دارنده گذاشته می شود و برای ارزیابی به آزمایشگاه فرستاده می شود.
·  کولپوسکوپی ، بیوپسی گردن رحم و کورتاژ درون سرویکس که جداگانه توضیح داده شده اند.
·  بیوپسی آندومتر: این بیوپسی با وارد کردن یک وسیلۀ باریک از طریق واژن به رحم است که با آن از بافت آندومتر نمونه برداری می شود. سپس بافت به پاتولوژیست(آسیب شناس) فرستاده می شود، تا آن را زیر میکروسکوپ بررسی کند، بیوپسی را می توان در مطب پزشک بدون بی حسی یا بیهوشی انجام داد.

  بعد از کولپوسکوپی:

·  اگر تست هایی که در بالا گفته شد، نرمال باشند و بررسی سلولی اولیه سرویکس AGC را نشان دهد، پیگیری های بعدی به وضعیت و نتیجۀ تست HPV بستگی دارد. اگر تست HPV مثبت(یا نا مشخص) باشد، توصیه می شود که بعد از 6 ماه دوباره سلول های سرویکس بررسی شوند و تست HPV انجام شود. اگر نتیجۀ هر کدام از تست ها مثبت باشد، بیمار باید دوباره کولونوسکوپی و بیوپسی انجام دهد. اگر هر دو منفی باشند، فرد می تواند مانند بقیه تست های روتین در همان فواصل را انجام دهد.
·  اگر همۀ این تست ها نرمال باشند و بررسی اولیه سلول های سرویکس، AGC یاآدنوکارسینومای درجا (Adenocarcinoma in situ) را نشان دهد، توصیه می شود که نواحی غیر عادی برداشته شوند.
 
موارد خاص :

وضعیت دختران زیر 20 سال و خانم های باردار باید به صورت متفاوتی از خانم هایی که باردار نیستند و بالای 20 سال سن دارند ارزیابی شود.
·  در دختران زیر 20 سال، با آزمایش سلولی غیر نرمال به گونه ای دیگر برخورد می شود؛ چون، در این گروه سنی شانس خوبی برای بهبود خود به خودیِ ناهنجاری هایِ خفیف در طول زمان وجود دارد. در این گروه، آلودگی با HPV زیاد ولی میزان سرطان سرویکس پایین است.
·  بررسی و درمان خانم های باردار با خانم هایی که باردار نیستند متفاوت است، چون در صورت برداشتن نواحی غیر عادی سرویکس، خطر خونریزی شدید واژینال یا سقط جنین یا زایمان زودرس وجود دارد.
در هر دو مورد توصیه می شود خانم ها با تشخیص HSIL ، کولپوسکوپی انجام دهند. هر ناحیه غیر عادی باید بیوپسی شود. قدم بعدی به نتیجۀ بیوپسی بستگی دارد:

  دختران زیر 20 سال :

CIN 1   یا کمتر: خانم هایی که کمتر از 20 سال دارند و با نتیجۀ HSIL در پاپ اسمیر و CIN1 در بیوپسی سرویکس (و با نتیجۀ منفی کورتاژ درون سرویکس) مراجعه می کنند؛ باید در طی 2 سال، هر شش ماه یکبار با پاپ اسمیر و کولپوسکوپی پیگیری شوند.اگر وجود HSIL در پاپ اسمیر یا ضایعات درجه بالایی که در کولپوسکوپی دیده می شوند به مدت یک سال ادامه پیدا کند، توصیه می شود بیوپسی و معاینۀ واژینال دوباره تکرار شود. اگر در بررسی سلولی سرویکس یا بیوپسی بعد از 24 ماه همچنان HSIL وجود داشته باشد، آن وقت بهتر است نواحی غیر عادی برداشته شوند.
  CIN2: دختران زیر 20 سالی که با تشخیص وجود HSIL در پاپ اسمیر مراجعه می کنند و CIN2 دارند، باید در مورد خطرات و سودمندی مراقبت بدون درمان در مقابل درمان با پزشک صحبت کند:
·  مراقبت و پیگیری بدون درمان : در این روش فرد باید بعد از 6 و 12 ماه آزمایش و بررسی سلولی و کولپوسکوپی انجام دهد. اگر دو تست پیاپی نشان دهند که ناهنجاری بهبود یافته است، فرد می تواند به روتین انجام تست های سالانه باز گردد.
اگر ناهنجاری  بدتر شود یا پزشک نتواند تمام سرویکس را حین کولپوسکوپی ببیند، بهتر است ناحیه مورد نظر برداشته شود.
مزیت این روش آن است که به سلول های مختل اجازه می دهد تا با گذر زمان بهبود یابد و از برداشتن و جراحی آن ناحیه جلوگیری می شود. معایب آن این است که به تعداد بیشتری ملاقات با پزشک (بسته به بهتر یا بدتر شدن) نیاز است، اگر ناهنجاری بهبود نیابد یا با گذر زمان بدتر شود باید با جراحی برداشته شود.
·  درمان: درمان شامل برداشت (و نه تخریب) ناحیۀ غیر نرمال است. جراحی و برداشت ناحیه به این دلیل انجام می شود که هم ناحیه مورد نظر درمان می شود و هم با قطعیت می توان نوع آسیبی که وجود داشته است را مشخص کرد.
مزیت این روش این است که باعث می شود تعداد ویزیت و مراجعه به پزشک کاهش یابد. معایب این شیوه آن است که شاید ضایعه بدون درمان هم با گذر زمان خود به خود بهبود می یافت؛ هم چنین درمان های جراحی و برداشت ضایه ممکن است خطر سقط جنین یا زایمان زودرس را در بارداری های آینده زیاد کند.
  CIN3: توصیه می شود برای دخترانیکه HICLدارند وبیوپسی CIN3 تأیید می کند، نواحی غیر عادیسرویکس تخریب یا برداشته شود. 20% از کسانی که این شرایط را دارند و درمان نمی کنند بعد ها به سرطان سرویکس مبتلا می شوند. در این افراد تعویق درمان توصیه نمی شود.

  خانم های باردار :

بیوپسی سرویکس فقط در مواقع لزوم برای خانم های باردار انجام می شود.
  CIN1: بعد از آن کهبررسی سلول های سرویکس وجود HSIL را نشان داد، اگر در بیوپسی خانم بارداری CIN1 مشاهده شد، بهتر است تا حداقل 6 هفته بعد از زایمان صبر شود و بعد از آن کولپوسکوپی وتست بررسی سلولی انجام شود. این کار به این دلیل این است که سرویکس هنگام بارداری تغییر می کند و به همین دلیل افتراق ناحیه غیر عادی که در اثر بارداری ایجاد شده است با ناحیه ای که در اثر تغییرات پیش سرطانی به وجود آمده است دشوار و گاهی ناممکن است. بررسی ناحیۀ موردنظر بعد از بارداری به پزشک اجازه می دهد تا با قطعیت بیشتری ناهنجاری را تشخیص دهد و درمان را تعیین کند.
  CIN2, CIN3: اگر بیوپسی CIN2,3 را نشان دهد، بیمار و پزشک می توانند تکرار بررسی سلولی سرویکس و انجام کولپوسکوپی را مدتی بعد (4-3 ماه بعد در حین بارداری) یا بعد از وضع حمل (شش هفته یا بیشتر) به عنوان راه مناسب در نظر بگیرند. تا زمانی که پزشک به وجود سرطان مهاجم سرویکس مشکوک نشده است، برداشتن و جراحی ضایعه را پیشنهاد نمی کند.
دلیل این کار این این است که CIN2,3 به خاطر تغییرات پیش سرطانی ایجاد می شوند و اگر درمان نشوند ممکن است سرطانی شوند. ولی این پروسۀ تبدیل، آرام و کند پیش می رود و ممکن است ماه ها تا سال ها طول بکشد تا این سلول ها سرطانی شوند. تا زمانی که بیمار به خوبی تحت نظر قرار دارد نیازی به برداشت ضایعه (و افزایش خطر زایمان زودرس یا سقط جنین) نیست.